老年男性，左肺肿块逐渐增大，随诊有纵隔淋巴结增加强化明显。后续病史中写上有免疫治疗，根据病史考虑是恶性肿瘤。后续复查发现肺部弥漫性的磨玻璃影，并且双肺出现索条和部分机化的表现。肿块明显减小。患者没有发热，住宿是胸闷， CT显示双肺间质性病变。首先考虑免疫相关的肺损伤，鉴别肺孢子菌肺炎，病毒性肺炎。没有感染中毒症状，感染可能性小，没有自身免疫病史，暂不考虑ctdld，影像不符合心衰的表现，暂不考虑心衰肺水肿。

(相关资料图)

20年左肺结节、纵隔肿大淋巴结，述糖皮质激素治疗6个月后，双肺支气管血管束分布磨玻璃密度，边缘纤维化改变。考虑20年为免疫相关肉芽肿性炎，21年治疗后继发免疫缺陷相关感染（PJP或CMV）。

老年男性，咳嗽胸疼2月，黄白色粘痰，血象CRP稍高，肺门及纵隔多发淋巴结肿大，左上肺近胸膜下肿块，边缘平直，有明显强化，半年后肿块及淋巴结肿大消失，可见双肺网格影磨玻璃影，内中带分布，免疫治疗后，考虑刚开始病灶恶性，腺癌可能，免疫治疗好转，出现自身免疫性间质性肺炎，进行激素治疗，鉴别pjp。

常规SCLC免疫治疗后肺损伤

第一次阶段是2020-9月至11月

临床病史是11月份的

左肺上叶尖前段实性结节，二月后复查体积增大并新增实性结节，纵隔淋巴结增多增大。半年后抗免疫治疗结节和淋巴结未见明确显示，治疗后现呈药损肺改变。20年考虑恶性，小。

2个月病灶明显增大，合并淋巴结肿大

后面两次不同时间出现磨玻璃影；

胸膜下病灶边界光滑，去毛刺，向肺门有尾巴；第一阶段大家都考虑小细胞癌；

纵隔淋巴有钙化

小细胞癌淋巴结转移可以这样吗？

坏死边界不清

第一步：考虑小细胞癌；不是

哦？2个月的时间

按理这几个

纵隔多发淋巴结肿大，淋巴结2个月的时间也是明显增大

恶性程度高，老年男性，胸膜下分布；

好；

大细胞见得少，这速度

做了腹部肝内和左侧肾上腺转移

我一直以为，小细胞癌可以这么快；经过6个月免疫治疗后患者出现了活动后气促，肺功能下降

有人能描述一下磨玻璃分布情况？

中内带

因为有两次磨玻璃出现，分布不一样；

@龙晓丽-株洲市中心医院 放射影像科 用了什么免疫药呢

那些可能？

6-2日出现的和8月份出现的磨玻璃影不一样

pjp要不要考虑？现看6-2的；变化不一样

两次磨玻璃影分布不一样，第一次是如张震老师所说，胸膜下分布为主

用的什么免疫制剂？

PD-1

不对啊，胸膜下？

第一次是外周分布为主

胸膜下和支气管血管束分布

第一次，新冠不？

没有新冠；第一次像气道或血道有问题出现

还是考虑免疫相关

那第二次呢？第二次PJP

为什么？

有危险因素，分布特点

对称的，磨玻璃，月弓

还有其他可能吗？

急性EP?

没有发热

没有发热，PJP可能性小

第二次的临床表现

不发热也可能跟激素有关；还有其他意见吗？

血氧没低；老师们太厉害了

先损伤！后激素！分布不不一样

因为患者年级太大，家属没同意做肺灌洗，但是痰液和血液都测出来了

本期结果：大细胞癌，化疗后合并PCP。

本例小结：

老年男性患者，咳嗽胸痛，相对长病程。实验室检查CEA轻度升高，余未见明显异常。

胸膜下结节影，进行性增大，肺门纵隔淋巴结增大等，符合恶性肿瘤。

块影边界较清楚，支气管相关，未见明确分叶毛刺，收缩力不强，更符合神经内分泌肿瘤或肉瘤样癌等，而缺乏腺癌或鳞癌影像学特点。

病理学报告大细胞癌。

双肺散在磨玻璃片影，糖皮质激素治疗吸收，符合免疫相关肺炎。

双肺弥漫性、对称性磨玻璃片影，较“干涩”，未见重力分布趋势，进行性加重且伴条索影，内中带为主，月弓征，恶性肿瘤治疗史，PJP危险因素之一，高度怀疑肺孢子菌肺炎。